Questionnaire IRM à compléter avant le RDV

Questionnaire IRM


Avez-vous déjà passé une IRM ? * :


Avez-vous un pace-maker ou stimulateur implanté ? * :


Avez-vous des éléments étrangers métalliques dans le corps (prothèse articulaire, pompe insuline, chambre implantable, valve de dérivation) ? * :

 

Si oui, munissez-vous des cartes avec références et date de pose de ce matériel (obligatoire)


Avez-vous subi une opération chirurgicale récemment (moins de 3 mois) ? * :


Avez-vous des éclats de métal (soudure, meulage...) dans les yeux ? * :

 

Si oui, munissez-vous d'une radio des orbites de contrôle (obligatoire)


Etes-vous enceinte ou susceptible de l'être ? * :


Etes-vous claustrophobe ou agoraphobe ? * :


Etes-vous allergique (médicaments, produit de contraste IRM, asthme) ? * :


Etes-vous insuffisant rénal ? * :

 

Si oui, apporter vos résultats créatinine (obligatoire)


Je certifie avoir pris connaissance des différentes contre-indications relatives à l'examen IRM et avoir répondu avec exactitudes à ce questionnaire * :

 

*Champs obligatoires

 

Merci de recopier le code ci-dessous :

CMC de Morlaix

Mesures Covid-19

Veuillez suivre les consignes suivantes :

 

- venir à l’heure précise de l'examen (et pas en avance, afin de ne pas saturer la salle d’attente)
- rentrer par l’entrée de la radiologie (ne pas passer par l’entrée clinique)
- venir avec un masque de protection dans la mesure du possible
- venir seul et non accompagné (sauf mineurs et personnes ayant besoin d’un tiers)
- dès votre arrivée, merci de préparer à l’intention de la secrétaire votre ordonnance et carte vitale.

 

En cas de signes cliniques du COVID (de température, courbatures, perte de l’odorat, toux), ne pas venir au service de radiologie mais consulter votre médecin traitant.