Questionnaire IRM à compléter avant le RDV

Questionnaire IRM


Avez-vous déjà passé une IRM ? * :


Avez-vous un pace-maker ou stimulateur implanté ? * :


Avez-vous des éléments étrangers métalliques dans le corps (prothèse articulaire, pompe insuline, chambre implantable, valve de dérivation) ? * :

 

Si oui, munissez-vous des cartes avec références et date de pose de ce matériel (obligatoire)


Avez-vous subi une opération chirurgicale récemment (moins de 3 mois) ? * :


Avez-vous des éclats de métal (soudure, meulage...) dans les yeux ? * :

 

Si oui, munissez-vous d'une radio des orbites de contrôle (obligatoire)


Etes-vous enceinte ou susceptible de l'être ? * :


Etes-vous claustrophobe ou agoraphobe ? * :


Etes-vous allergique (médicaments, produit de contraste IRM, asthme) ? * :


Etes-vous insuffisant rénal ? * :

 

Si oui, apporter vos résultats créatinine (obligatoire)


Je certifie avoir pris connaissance des différentes contre-indications relatives à l'examen IRM et avoir répondu avec exactitudes à ce questionnaire * :

 

*Champs obligatoires

 

Merci de recopier le code ci-dessous :

CMC de Morlaix